В Администрацию городского округа Королёв Московской области

от гр.___________________________________
________________________________________
паспорт ______ серия______номер__________
выдан__________________________________
________________________________________
номер телефона:__________________________

Заявление о предоставлении субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

? п/п
Фамилия, имя, отчество
Степень родства
Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) на семью

























в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу: _______________________________________________________________________________
и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет ______________________________________.
С установленным порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Принимаю на себя следующие обязательства:
- предоставлять необходимые для получения субсидии документы и сведения;
- своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги;
- в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой изменения размера субсидии либо прекращение права на получение субсидии (изменение моего и членов моей семьи гражданства, места постоянного жительства, основания проживания в жилом помещении, а также изменения состава семьи), представить документы, подтверждающие такие события.
Предупрежден (а), что в случае неявки на переаттестацию в указанный срок, субсидия будет прекращена.
Подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и достоверной. Мне известно, что за предоставление ложных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством РФ. Осознаю, что предоставление неполной и не достоверной информации влечет за собой прекращение выплаты субсидии.
Я даю согласие на проверку моих доходов и доходов членов моей семьи в налоговых, таможенных и иных органах (организациях).
Подтверждаю согласие на сбор, обработку, хранение и уничтожение моих (наших) персональных данных, необходимых для оформления субсидии.

__________________ __________________________ <<___>> ____________ 20 ___года
(подпись заявителя) (Фамилия И.О.) (дата)



pril15051pa pril15052pa adm1367pa pril1491pa adm1379pa pril1379pa pril13791pa adm1409pa 5555555 PolMP adm1505pa adm1280pa adm1299pa adm1395pa adm_1431_pa adm1431pa adm1059pa pril1367pa adm1394pa pril1394pa adm1491pa adm1490pa pril1490pa pril14901pa adm1380pa adm1481pa pril1481pa adm1488pa adm1482pa pril1482pa adm1362pa adm1359pa adm1357pa priemUVD12016 ____ ResMP4-2 ResMP4-3 subperes