УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
города Королёва Московской области
от _________________ ? __________

Форма

Акт ______
о демонтаже объекта наружной рекламы и информации
на территории города Королёва Московской области





Фото объекта наружной рекламы
и информации




Карта с отметкой места размещения
объекта наружной рекламы и информации

В результате проведенной визуальной проверки установлено, что объект наружной рекламы и информации, расположенный по адресу: ____________________________________________________________________
демонтирован "__" ___________ 20__ г. в _______ час.
на основании Предписания ? ___ от ______ _______
__________________________________________________________________
Собственник объекта наружной рекламы и информации (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель), адрес: ___________________________________________________________________
Место хранения объекта наружной рекламы и информации, адрес: ___________________________________________________________________
7. Организация, осуществившая демонтаж:
___________________________________________________________________

Проверку провели:
___________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
___________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
___________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)