Приложение No 4

к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке

нежилого помещения, расположенного в нежилом здании

от __________________________________________________________

(фамилия имя отчество собственника (ов) нежилого помещения)

(паспортные данные)

(контактный телефон)

Место нахождения нежилого помещения (адрес)
____________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________нежилого помещения,

перепланировку и (или)
переустройство



занимаемого на основании _____________________________________________


(наименование правоустанавливающих документов
на нежилое помещение)

____________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (эскизу) перепланировки и (или)
переустройства

нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________ 20
__г.

по "______" _______________20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__________ по __________
часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

-осуществлять ремонтно-строительных работы в соответствии с проектом
(эскизом);

-



???

-x

|

 

?

?

и

т

?

"- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) правоустанавливающий документ на нежилое помещение _________________.


2)проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки нежилого
помещения на ________листах;

технический паспорт нежилого помещения до переустройства и (или)
перепланировки на_________ листах;

4) иные документы:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________

Подпись лиц, подавших заявление:

"_______" ____________20_____г.___________________/__________________/

"_______" ____________20_____г.___________________/__________________/

"_______" ____________20_____г.___________________/__________________/

"_______" ____________20_____г.___________________/__________________/

PAGE

PAGE 2