Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 24.02.2009 N 91
ФОРМА
Зарегистрирована
____________________________________________
(Наименование территориального отдела
(отделения, инспекции) структурного
подразделения территориального органа МЧС
России - органа, специально уполномоченного
решать задачи гражданской обороны и задачи
по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций по субъекту Российской Федерации,
в сферу ведения которого входят вопросы
организации и осуществления государственного
пожарного надзора)
"__" _______________ 20__ г.
Регистрационный N _____________
ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении
___________________________
________________________________________________________________________
___
(Указывается организационно-правовая форма юридического лица,
________________________________________________________________________
___
функциональное назначение, полное и сокращенное наименование (в
случае,
________________________________________________________________________
___
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной
регистрации юридического лица
_____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
_____________________________
Место нахождения объекта защиты
_______________________________________
(Указывается адрес фактического
места
________________________________________________________________________
___
нахождения объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического
лица и
объекта защиты
____________________________________________________________
-----T------------------------------------------------------------------
--¬
¦ N ¦ Наименование раздела
¦
¦п/п ¦
¦
+----+------------------------------------------------------------------
--+
¦ 1 ¦ 2
¦
+----+------------------------------------------------------------------
--+
¦ I. ¦ Оценка пожарного риска <*>, обеспеченного на объекте защиты
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (заполняется, если проводился расчет риска. В разделе
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ указываются расчетные значения уровня пожарного риска и
допустимые ¦
0
?
д
<
?
?
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦инженерно-технических и организационных мероприятий для
обеспечения ¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ допустимого значения уровня пожарного риска)
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦
+----+------------------------------------------------------------------
--+
¦II. ¦ Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо
приводятся ¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ реквизиты документов страхования <**>)
¦
+----+------------------------------------------------------------------
--+
¦III.¦ Перечень федеральных законов о технических регламентах и
¦
¦ ¦нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение
которых ¦
¦ ¦ обеспечивается на объекте защиты
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (в разделе указывается перечень выполняемых требований
федеральных ¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ законов о технических регламентах и нормативных документов по
¦
¦ ¦
__________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)
¦
L----+------------------------------------------------------------------
---
Настоящую декларацию разработал
_______________________________
________________
(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)
"__" __________________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<*> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
<**> К декларации прилагается копия страхового полиса.
