В отдел городского
архива

Администрации г.Королёва




от _____________________________

_______________________________




прож.: _________________________


_______________________________

паспорт: серия ______ No
_________

°

r

_______________________________


тел.:
___________________________



З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать архивную копию (справку) _______________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________



"____"_______________2011 г. __________________


(подпись)