ПРИЛОЖЕНИЕ No2

к административному регламенту

"Прием заявлений, документов,

а также постановка граждан на учёт

в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

АКТ

ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт _________________________ "___" _________ 20__ г.

Комиссия в составе
________________________________________________________________________
______

________________________________________________________________________
_______________________

________________________________________________________________________
_______________________

проверила жилищные условия гр.
__________________________________________________________________

________________________________________________________________________
_______________________


(фамилия, имя, отчество)

___________________, проживающего в доме N ______, корпус N _____, кв. N
_______, ___________________

ул.
________________________________________________________________________
____________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме
__________________________________________________________


(государственного,

________________________________________________________________________
_______________________

муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива,

________________________________________________________________________
_______________________

на праве собственности)

состоит из _____________________ комнат общей площадью
____________________ кв. метров.

Размер каждой комнаты
________________________________________________________________ кв.
метров.

Комнаты __________________________ на _______ этаже в __________________
этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом
________________________________________________________________________
___________________

(каменный, крупнопанельный,
деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _____________________________________________________ Квартира
_________________________

(сухие, сырые,
светлые, темные)
(отдельная,

________________________________________________________________________
_______________________

H

z

''

Ь

?

-

Ю

> коммунальная, общая площадь всей квартиры)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

_______________________________________________________________________
________________________

(водопровод,
канализация, горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)

3.
________________________________________________________________________
___________________


(фамилия, имя, отчество)

наниматель жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива,
собственник (нужное подчеркнуть)

4. В квартире проживают (если квартира коммунальная, указать всех
проживающих в квартире):

Фамилия,

имя, отчество Год

рождения Состав

семьи Когда зарегистрирован

в данном жилом помещении Место работы,

должность

1 2 3 4 5















5. Заключение комиссии
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
_______________________


Подписи членов комиссии
_____________________

М.П.

_____________________


Начальник жилищно-


эксплуатационной организации
________________



(подпись)


Подпись заявителя
___________________________



(Ф.И.О.)