Приложение No 2 к заявлению о признании граждан малоимущими
Сообщаю, что за последний календарный год моя семья имела следующий
доход:
N п/пВиды полученного доходаКем получен доходСумма дохода (руб).
Название, номер и дата документа, на основании которого
указан доход 1 2 3 4 5 1. Доходы, полученные
в связи с трудовой деятельностью (все видызаработной платы,
денежного вознаграждения, содержания) и
дополнительного вознаграждения по всем местам работы.
Указываются начисленныесуммы после вычета налогов и сборов в
соответствии с законодательством Российской Федерации 1.
2. 3. 4. 5.
2. Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим
и приравненным к ним лицам Социальные выплаты
3. Пенсии 4.
Стипендии 5. Пособие по безработице и другие выплаты
безработным 6. Ежемесячное пособие на ребенка
7. Иные социальные выплатыДругие выплаты 8. Алименты
9. Оплата работ по договорам, заключенным
в соответствии с гражданским законодательством
10.Доходы от предпринимательской деятельности, в том
числе без образования юридического лица 11.Доходы по акциям,
дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. 12.Доходы от сдачи
в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на
правесобственности 13.Проценты по вкладам 14.Другие доходы
(указать какие)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _____________________________________________ руб.,
удерживаемые по
________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Итого: __________________________________________ рублей.
( сумма
всех доходов рублях)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата _____________________
Подпись заявителя ______________
Подписи совершеннолетних членов семьи
_________________________________
