Приложение No 1

 к Положению о порядке предоставления сведений                          
                                                               
Информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Заявление

о предоставлении сведений  ИСОГД г. Королёва М.о. 

	

Прошу предоставить сведения о _________________________________

				                  (указать объект капитального строительства,
земельный

________________________________________________________________________
________участок или территорию)

расположенного по адресу:___________________________________________

Вид сведений:

- Выкопировка из топоплана  М 1:_____________               

- Информационное свидетельство

- Ситуационный план М 1: ___________________                  

Иные сведения _______________________________________________________

Сведения прошу предоставить на бумажном    электронном    носителе	

(ненужное зачеркнуть)

Способ получения  сведений: лично в руки		 по почте			

        (ненужное зачеркнуть)

Цель предоставления сведений:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

____________________________		_______________________		
______________________	

f

ц

Z

^

-

f

Z

?-

р

-Должность уполномоченного лица			подпись 				   расшифровка подписи

М.П. 

Заполняется отделом анализа и  информации Администрации города Королева

Дата регистрации запроса ________________________			Регистрационный
номер____________________

Размер платы за предоставление сведений
___________________________________________________________________

______________________			______________________	
________________________________

          Должность                                               
подпись 			Расшифровка подписи

В Администрацию г. Королёва Московской области

 от

________________________________

(Ф.И.О. гражданина или наименование юридического лица)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(адрес местонахождения или места жительства)

_________________________________________________________