Акт проверки органом муниципального контроля физического лица
<<___>> _______________ 20 ___ г.
(дата составления акта)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица
? ____________________
<<___>> ________________ 20 ___ г. по адресу_________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица)
Продолжительность проверки:
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки)
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо (-а), проводившие проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
_______________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________________________________
нарушений не выявлено
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
<<___>> _________________ 20 ___ г. ________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)
