Приложение ? 5
к Административному регламенту исполнения муниципальной функции по осуществлению муниципального жилищного контроля на территории
городского округа Королёв Московской области
__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________ <<____>> _____________ 20__ г.
(место составления)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица
? __________
По адресу/адресам: _________________________________________________
______________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена __________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная, выездная)
в отношении _____________________________________________________
______________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя, гражданина)
Дата и время проведения проверки:
<<__>> ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. продолжительность ___
<<__>> ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ______________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: __________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ____________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: __________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________
_________ - _____ - - - - - - - - - - - - - - - - - ________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________
__________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
нарушений не выявлено __________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):_________________________________ ______________________________________________________________
_____________________ ___________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):_______________________________ ______________________________________________________________
_____________________ ___________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________
______________________________
______________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
<<____>> ______________ 20__ г.
_______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(их) проверку)
