Приложение к регламенту, утвержденному

Приказом Комитета имущественных отношений

Администрации города

Королёва Московской области

от 09.06.2012 г. No 41

(ред. от 24.09.2013 No66)

В Комитет

имущественных отношений

Администрации

города Королёва Московской области

________________________________

от ___________________________________

(ф.и.о. заявителя)

________________________________

________________________________

Дата рождения ___________________, паспорт: серия
_________________No___________________,

кем
выдан___________________________________________________________________
_________

адрес регистрации по месту
жительства___________________________________________________

род
занятий_________________________________________________________________
_________

телефон_________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях
постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма.

СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ:

1.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

2.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

3.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

4.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

P

'

''

P

@

'

''

________________________________________________________________________
_________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

5.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

6.______________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________

родственные отношения с
заявителем____________________________________________________

адрес регистрации по месту
жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________

род занятий
________________________________________________________________________
_

паспортные данные: серия ____________номер ________________кем
выдан__________________

________________________________________________________________________
____________

Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных
сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при
отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в
жилом помещении, ознакомлены.

Дата____________________________ подпись
заявителя____________________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой):

1.______________________________________________________________________
_____________

Ф.И.О. (записанное от руки) подпись

2.______________________________________________________________________
_____________

3.______________________________________________________________________
_____________

4.______________________________________________________________________
_____________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________

и т.д.

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

________________________________________________________________________
_____________

(Ф.И.О. (записанное от руки) специалиста принявшего документы) подпись

"____"_______________20___г.