Типовая форма
(Утверждена Приказом
Минэкономразвития РФ
от 24.05.2010 ? 199)
В _______________________________________
[(наименование органа прокуратуры)]
от _______________________________________
[(наименование органа государственного контроля (надзора),]
[муниципального контроля с указанием юридического адреса)]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля
(надзора), органом муниципального контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. ? 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ [(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)]
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
[(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")]
3. Дата начала проведения проверки:
"__" ______________ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"__" ______________ 20__ года.
[(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")]
Приложения: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. [Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)]
______________________________ _________ ________________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество [(в случае, если имеется)]
М.П.
Дата и время составления документа: _______________________________________
