Приложение No 1 к Положению о порядке выдачи разрешений на аварийное
вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории
города Королёва Московской области

Начальнику управления архитектуры

Администрации города Королёва

Московской области

_________________________________

Организация
____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать разрешение на аварийное вскрытие грунта в связи с
______________

________________________________________________________________________

(наименование повреждения)

на земельном участке по адресу:
___________________________________________

________________________________________________________________________

?

?

к

0

V

Ф

2

X

?

?

.

0

T

V

т

????????i?(город, район, улица, номер участка)

сроком с "____" __________ 20___ г. по "____" __________ 20___ г.

Производителем работ приказом No ____ от "____" __________ 20 ___ г.

назначен
________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Гарантийные обязательства
________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать сроки и виды работ по благоустройству территории)

Руководитель организации

____________________ _____________________
________________________

(должность)
(подпись)
(Ф.И.О.)

М.П.