Приложение No 4 к Положению о порядке выдачи разрешений на аварийное
вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории
города Королёва Московской области



АКТ

"___" __________ 20__ г.

О приемке территории после проведения земляных работ

Балансодержатели территории:

1.
________________________________________________________________________
__ ______________

(должность, Ф.И.О.,
представителя балансодержателя территории)
(подпись)

работы по ордеру________________________ благоустройство территории
________________________


завершены / не завершены

выполнено / не выполнено

Замечания / предложения (сроки устранения)
____________________________________________________

________________________________________________________________________
____________________

2.
________________________________________________________________________
__ ______________

(должность, Ф.И.О.,
представителя балансодержателя территории)
(подпись)

работы по ордеру________________________ благоустройство территории
________________________

^

`

?

?

?

h?

h?

\

^

`

?

?

к

?

?

ж

к

7 завершены / не
завершены
выполнено /
не выполнено

Замечания / предложения (сроки устранения)
____________________________________________________

________________________________________________________________________
____________________

3.
________________________________________________________________________
__ ______________

(должность, Ф.И.О.,
представителя балансодержателя территории)
(подпись)

работы по ордеру________________________ благоустройство территории
________________________


завершены / не завершены

выполнено / не выполнено

Замечания / предложения (сроки устранения)
____________________________________________________

________________________________________________________________________
____________________

Вывод:__________________________________________________________________
____________

________________________________________________________________________
____________

Начальник управления архитектуры __________________
В.В. Ли