Приложение No 5 к Положению о порядке выдачи разрешений на аварийное
вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории
города Королёва Московской области



Начальнику управления архитектуры

Администрации города Королёва

Московской области

________________________________

Строительная организация
________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать ордер
______________________________________________________

________________________________________________________________________

(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать, наименование
объекта)

на земельном участке по адресу:
___________________________________________

'

''

-

*

P

,

R

''

-

(

*

N

P

д

____________________________________

(город, район, улица, номер участка)

сроком на ______________________________________________________ месяц
(ев)

Заказчик:______________________________

Производителем работ приказом No ____ от "____" __________ 20 ___ г.

назначен
________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., домашний адрес, телефон)

Руководитель строительной организации

____________________ _____________________
________________________

(должность)
(подпись)
(Ф.И.О.)

М.П.