Приложение 1

КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА

на поставку фармацевтических препаратов для нужд Муниципального
учреждения здравоохранения "Королёвский родильный дом" города Королёва
Московской области

в третьем квартале 2010 года

Дата:

Председателю котировочной комиссии Чаркиной Л.Б.

Уважаемая Любовь Борисовна!

Изучив направленный Вами запрос котировок цены, мы, нижеподписавшиеся,

Наименование юридического лица:

Адрес юридический/фактический:

Адрес почтовый:

Телефон: (с указанием кода города)

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП участника размещения заказа ФИО индивидуального предпринимателя

Паспортные данные: серия, No, выдан, дата

Гражданство

Место жительства

Контактный телефон (с указанием кода города)

Место регистрации

Год регистрации

Банковские реквизиты



предлагаем осуществить поставку фармацевтических препаратов для нужд
Муниципального учреждения здравоохранения "Королёвский родильный дом"
города Королёва Московской области в третьем квартале 2010 года в
соответствии с извещением о проведении запроса котировок цены на общую
сумму (указать сумму) _________________________________



(сумма цифрами)

( ) руб.,

(сумма прописью)

No п/п Наименование Международное наименование

Дозировка

Упаковка Кол-во Цена за единицу с учетом НДС, (руб.) Стоимость товара с
учетом НДС, (руб.)

1 Аминовен Инфант Аминовен инфант р-р д/инф 10% 100мл фл 10% 100мл фл.
20



2 Аскорбиновая к-та Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) р-р д/ин 5%
2мл N10 5% 2мл N10 уп. 300



3 Викасол Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) 1%
1мл N10 амп р-р в/м 1% 1мл N10 уп. 30



4 Галидор Бенциклан (Bencyclane) р-р д/ин 25мг/мл 2мл N10 амп 25мг/мл
2мл N10 уп. 40



5 Гинипрал Гексопреналин (Hexoprenaline) р-р для в/в введ 5мкг/мл 2мл
N5 амп 5мкг/мл 2мл N5 уп. 15



6 Глюкоза Декстроза (Dextrose) 10% 200 мл раствор для инфузий 10%-200,0
фл. 400



7 Глюкоза Декстроза (Dextrose) 5% 200 мл раствор для инфузий 5%-200,0
фл. 900



8 Глюкоза Декстроза (Dextrose) 5% 400 мл раствор для инфузий 5%-400,0
фл. 1400



9 Димедрол Дифенгидрамин (Diphenhydramine) р-р д/ин 10мг/мл 1мл N10 амп
10мг/мл 1мл N10 уп. 100



10 Иммуноглобулин человека норм Иммуноглобулин человека нормальный
(Immunoglobulin human normal) для в/в введ жидк 25мл бут инд уп чел.
норм.р-р в/в 25 мл уп. 4



11 Инфукол ГЭК Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) р-р д/инф 10%
500мл фл 10% 500мл фл. 20



12 Калия хлорид Калия хлорид (Potassium chloride) р-р д/ин 4% 10мл N10
4% 10мл N10 уп. 100



13 Кокарбоксилаза лиоф Кокарбоксилаза (Cocarboxylase) д/р-ра для в/в
в/м введ 50мг N5 амп+вода д/ин 2мл N5 амп амп. 50мг+

?

ц

ш

@

~

?

д

,

?

?

К

ф

ц

????

?ц

ш

н+Мультиминерал (Multivitamine+Multimineral) таб п/о N60 д/берем и
кормящих женщин N60 уп. 200



15 Куросурф Куросурф сусп д/эндотрахеального введ 80мг/мл 1,5мл фл N1
80мг/мл-1,5 мл фл. 8



16 Листенон р-р Суксаметония хлорид (Suxamethonium chloride) д/ин 2%
5мл N5 2% 5мл N5 уп. 80



17 Магния сульфат Магния сульфат (Magnesium sulfate) р-р д/ин 25% 10мл
N10 амп. 25% 10мл N10 уп. 400



18 Метрогил Метронидазол (Metronidazole) р-р д/инф 0.5% 100мл
0,5%-100,0 уп. 300



19 Натрия хлорид Натрия хлорид (Sodium chloride) р-р д/инф 0.9% 200мл
0,9%-200,0 фл. 2000



20 Натрия хлорид Натрия хлорид (Sodium chloride) р-р д/инф 0.9% 400мл
0,9%-400,0 фл. 1000



21 Но-шпа Дротаверин (Drotaverine) 40мг/мл 2мл N25 40мг/мл 2мл N25 уп.
25



22 Окситоцин Окситоцин (Oxytocin) р-р д/ин 5ЕД/1мл N10 амп. 5ЕД 1мл N10
уп. 300



23 Папаверин г/хл Папаверин (Papaverine) р-р д/ин 2% 2мл N10 2% 2мл N10
уп. 400



24 Пирацетам Пирацетам (Piracetam) р-р

д/ин 20% 5мл N10 20% 5мл

N10 уп. 150



25 Рингера раствор Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция
хлорид+Натрия хлорид] (Compound solution of sodium chloride [Potassium
chloride+Calcium chloride+Sodium chloride]) р-р д/инф 400мл фл стекл
400мл фл. 200



26 Ферретаб Железа фумарат+Фолиевая кислота (Ferrous fumarate+Folic
acid) капс пролонг действия N30 N30 уп. 70



27 Цефтриаксон Цефтриаксон (Ceftriaxone) пор д/р-ра для в/в в/м введ 1г
фл 1гр фл. 1100



28 Этамзилат Этамзилат (Etamsylate) р-р д/ин 12.5% 2мл N10 12.5% 2мл
N10 уп. 200



29 Эуфиллин Аминофиллин (Aminophylline) р-р д/ин 2.4% 10мл N10 2.4%
10мл N10 уп. 100







Стоимость фармацевтических препаратов указана с учетом всех расходов: на
перевозку товара, разгрузку, ввод в эксплуатацию, пошлин, налогов,
сборов и прочих обязательных платежей.

Мы обязуемся, в случае заключения с нами муниципального контракта:

- поставить фармацевтические препараты для нужд МУЗ "Королёвский
родильный дом" в соответствии с требованиями, указанными в извещении о
проведении запроса котировок цены и проекте муниципального контракта;

- подписать муниципальный контракт не позднее чем через 20 дней со дня
подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок. В
противном случае мы согласны с признанием нас уклонившимися от
заключения муниципального контракта.

Мы признаем, что в случае несоответствия нашей котировочной заявки
условиям запроса котировок цены, она может быть отклонена.

___________________
__________________________

(подпись, печать)
(должность)