Приложение No3

В Управление жилищных субсидий администрации г. Королева М.о.

от гражданина (ки)

номер телефона



Заявление о предоставлении субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

No п/п Фамилия, имя, отчество Степень родства Наличие льгот (мер
социальной поддержки, компенсаций) на семью

















в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом
помещении по адресу:

________________________________________________________________________
________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
на мой банковский счет, ______________________________________

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве

- шт., в том числе:

о принадлежности к членам семьи - шт.;

об основании пользования жилым помещением - шт.;

о доходах членов семьи - шт.;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии) задолженности по платежам - шт.;

о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг - шт.;

о регистрации по месту жительства - шт.

о гражданстве - шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива
при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи) представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих
событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

?

Ж

h

h':

?

?

И

ц

F

???



Заявление и документы в количестве шт. приняты



/ `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)




Дело сформировано

/ / `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)




Дело проверено

/ / `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)




Решение (ненужное зачеркнуть):

Предоставить субсидию в размере

рублей на шесть месяцев

с





Отказать в предоставлении субсидии на основании
__________________________________
________________________________________________________________________
____________

/ / `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)


М.П.

Приостановить перечисление субсидии на основании
_______________________________

________________________________________________________________________
____________

/ / `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)


М.П.

Прекратить предоставление субсидии на основании
_____________________________________

________________________________________________________________________
____________



/ / `` '' 200 года

(подпись должностного лица) (фамилия)
(дата)


М.П.