Приложение 1

к административному регламенту

В Администрацию города Королёва Московской области

от_________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу_____________________________

паспорт: серия _______ No

выдан ___________________________________

номер контактного телефона___________________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

1. Прошу оказать материальную помощь в связи
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________

и перечислить материальную помощь на мой банковский счет
________________________________________________________________________
_____



2. Представленные мною документы и копии документов в количестве
__________ шт., в том числе:

( выписка из домовой книги ____ шт.;

(справка о составе семьи;

( справки о доходах членов семьи за последние 3 месяца (зарплата,
пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др. доходы) ____ шт.;

( справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенные
заведующим отделением медицинского учреждения (в случае обращения за
помощью на лечение) ____ шт.;

( справка МЧС, пожарной части о размере ущерба (в случае обращения за
помощью при пожаре, при обрушении домов, при стихийных бедствиях) ____
шт.;

( справка из органов внутренних дел о факте кражи имущества гражданина;

( пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.;

( опекунское удостоверение (копия) ____ шт.;

( удостоверение многодетной семьи (копия) ____ шт.;

(свидетельство о смерти (копия) ____ шт.;

( паспорт ( копия) ____ шт.;

( свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия)_____ шт.;

( свидетельство о расторжении брака (копия) )_____ шт;

( справка (или иной документ) об установлении инвалидности (копия)_____
шт.;

( трудовая книжка (оригинал и копия), справка районного отдела
занятости, (в том случае, если человек не работает), за исключением лиц
пенсионного возраста____ шт.

Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.

Т

Ф

-

?

Т

Ф

???????

)____________________ / ___________________________________ / "___"
___________________ 200___года

(подпись должностного лица)
(Ф.И.О.)
(дата)

3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и
полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации
и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы
(организации) согласен(а). В случае отказа, с причиной отказа
ознакомлен(а).

Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в
государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты
в целях предоставления материальной помощи.

____________________ / ___________________________________ / "___"
__________________ 200___года

(подпись заявителя)
(Ф.И.О.)
(дата)

Служебные
пометки:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты отделом семьи,
детства и социальных отношений

____________________ / ___________________________________ / "___"
___________________ 200___года

(подпись должностного лица)
(Ф.И.О.)
(дата)



Дело сформировано

____________________ / ___________________________________ / "___"
___________________ 200___года

(подпись должностного лица)
(Ф.И.О.)
(дата)