В Администрацию города Королёва Московской области
от_________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу_____________________________
паспорт: серия _______ No
выдан ___________________________________
номер контактного телефона___________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
1. Прошу оказать материальную помощь в связи
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
и перечислить материальную помощь на мой банковский счет
________________________________________________________________________
_____
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве
__________ шт., в том числе:
( выписка из домовой книги ____ шт.;
(справка о составе семьи;
( справки о доходах членов семьи за последние 3 месяца (зарплата,
пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др. доходы) ____ шт.;
( справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенные
заведующим отделением медицинского учреждения (в случае обращения за
помощью на лечение) ____ шт.;
( справка МЧС, пожарной части о размере ущерба (в случае обращения за
помощью при пожаре, при обрушении домов, при стихийных бедствиях) ____
шт.;
( справка из органов внутренних дел о факте кражи имущества гражданина;
( пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.;
( опекунское удостоверение (копия) ____ шт.;
( удостоверение многодетной семьи (копия) ____ шт.;
(свидетельство о смерти (копия) ____ шт.;
( паспорт ( копия) ____ шт.;
( свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия)_____ шт.;
( свидетельство о расторжении брака (копия) )_____ шт;
( справка (или иной документ) об установлении инвалидности (копия)_____
шт.;
( трудовая книжка (оригинал и копия), справка районного отдела
занятости, (в том случае, если человек не работает), за исключением лиц
пенсионного возраста____ шт.
Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.
3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и
полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации
и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы
(организации) согласен(а). В случае отказа, с причиной отказа
ознакомлен(а).
Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в
государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты
в целях предоставления материальной помощи.
