Наименование участника размещения заказа (для юридического лица),
Ф.И.О., место жительства (для физического лица):
Адрес юридический/фактический:
Адрес почтовый:
Телефон (с указанием кода города):
Факс (с указанием кода города):
Адрес электронной почты:
Банковские реквизиты:
ИНН/ КПП участника размещения заказа,
Место регистрации:
Год регистрации
?
*
0
F
X
~
h
?
д
*
???
h
h
h
h
h
?????
gd
в соответствии с извещением о проведении запроса котировки цены на общую
сумму (указать сумму)_________ рублей ______ копеек. ( Сумма
прописью___________)
Наименование
товара Состав Дозировка Упаковка Кол-во Цена за ед. Сумма
Гепарин раствор для внутривенного и подкожного введения Гепарина натрия
5000000МЕ
Спирта бензилового 9г
Натрия хлорида 3,4
Воды для инъекций до 1 л
5000МЕ/мл 5 флаконов по 5 мл 600
В стоимость Товара включены транспортные расходы по доставке Товара до
места назначения , включая погрузо-разгрузочные работы, все налоги,
сборы и другие обязательные платежи .
Мы обязуемся, в случае заключения с нами муниципального
контракта:
- осуществить поставку раствора гепарина в соответствии с
извещением о проведении запроса котировки цены, техническим заданием и
проектом муниципального контракта;
- подписать муниципальный контракт не позднее чем через 20 дней
со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок. В
противном случае мы согласны с признанием нас уклонившимися от
заключения муниципального контракта.
Мы понимаем, что в случае несоответствия нашей котировочной
заявки условиям запроса котировки цены, она может быть отклонена.
Руководитель ___________________ /
_________________________ /
