"Утверждаю"

Главный врач МУЗ "Городская больница No1"

Города Королева Московской области

_____________________В.Ф.Игнатьев



Приложение No 1

к извещению о проведении


запроса котировки цены

КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА

на закупку и поставку раствора гепарина для МУЗ "Городская больница
No1" города Королёва Московской области во 2 квартале 2010 года.


Дата:


Председателю

котировочной комиссии

Т.И Забабуркиной

Уважаемая Тамара Ивановна!

Изучив запрос котировки цены, мы, нижеподписавшиеся

Наименование участника размещения заказа (для юридического лица),

Ф.И.О., место жительства (для физического лица):

Адрес юридический/фактический:

Адрес почтовый:

Телефон (с указанием кода города):

Факс (с указанием кода города):

Адрес электронной почты:

Банковские реквизиты:

ИНН/ КПП участника размещения заказа,

Место регистрации:

Год регистрации

?

*

0

F

X

~

h

?

д

*

???

h

h

h

h

h

?????

gd

в соответствии с извещением о проведении запроса котировки цены на общую
сумму (указать сумму)_________ рублей ______ копеек. ( Сумма
прописью___________)

Наименование

товара Состав Дозировка Упаковка Кол-во Цена за ед. Сумма

Гепарин раствор для внутривенного и подкожного введения Гепарина натрия
5000000МЕ

Спирта бензилового 9г

Натрия хлорида 3,4

Воды для инъекций до 1 л

5000МЕ/мл 5 флаконов по 5 мл 600





В стоимость Товара включены транспортные расходы по доставке Товара до
места назначения , включая погрузо-разгрузочные работы, все налоги,
сборы и другие обязательные платежи .

Мы обязуемся, в случае заключения с нами муниципального
контракта:

- осуществить поставку раствора гепарина в соответствии с
извещением о проведении запроса котировки цены, техническим заданием и
проектом муниципального контракта;

- подписать муниципальный контракт не позднее чем через 20 дней
со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок. В
противном случае мы согласны с признанием  нас уклонившимися от
заключения муниципального контракта.

Мы понимаем, что в случае несоответствия нашей котировочной
заявки условиям запроса котировки цены, она может быть отклонена.



Руководитель ___________________ /
_________________________ /

м.п.



Главный бухгалтер