Приложение 2

Анкета участника 

Каждое юридическое лицо должно заполнить данную Форму. 

Таблица 1

1	Наименование фирмы:
_____________________________________________________

________________________________________________________________________
_________

2	Адрес юридический:
______________________________________________________
________________________________________________________________________
__

	Адрес фактический:
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
__

	Адрес почтовый:
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
__

3	Телефон: (с указанием кода города):
_________________________________________

4	Факс: (с указанием кода города):
____________________________________________

	Адрес электронной почты:
_________________________________________________

	Адрес страницы в Internet:
__________________________________________________

5	Место регистрации: _________________________	Год регистрации:
____________

6	Банковские реквизиты:
____________________________________________________

________________________________________________________________________
_



______________________					______________________

(подпись, печать)						(должность, Ф.И.О.)

для индивидуального предпринимателя

Таблица 2

1	Фамилия: _____________________________________________

	Имя: ______________________________________________

___

	Отчество: _____________________________________________

2	Паспортные данные: серия _______, No ________, выдан
________________________

?????

????(????

????(????

??????

?????

??????_____________________

4	Место жительства:
________________________________________________________

________________________________________________________________________
__

5	Контактный телефон (с указанием кода города):
_______________________________

6	Место регистрации: _________________________	Год
регистрации:_____________

7	Банковские
реквизиты_____________________________________________________



Изучив направленный Вами запрос котировки цены, мы, нижеподписавшиеся,
предлагаем осуществить работы
,услуги______________________________________для ЛПУ 

						(наименование работ,услуг)

Муниципальная городская больница No 2 г. Королева М.о., на сумму 							
(сумма цифрами)

(												) руб.,

(сумма прописью)

 в соответствии с техническим заданием. 

Цена услуг указана, с учетом всех налогов и прочих расходов, связанных с
проведением работ ____________________________________________.

                                              (наименование работ)

Условия оплаты: ежемесячно, согласно акта выполненных работ и счета.

Цена  остается фиксированной на протяжении всего срока выполнения
контракта.

.

 До подготовки и оформления официального контракта настоящая
котировочная заявка вместе с Вашим уведомлением о присуждении контракта
будут выполнять роль обязательного контракта между нами.

Мы признаем, что направление заказчиком запроса котировки цен и
предоставление поставщиком котировочной заявки не накладывает на стороны
 никаких дополнительных обязательств.

______________________					______________________

(подпись, печать)						(Ф.И.О.)