background image
среда
k
спецвыпуск 12, 25 июня 2014 г.
(Продолжение. Начало на с. 2)
ОФИЦИАЛЬНЫЙ КОРОЛВ
(Окончание на с. 9)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание:
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. адрес эл.почты;
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению, адрес эл.почты.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению, адрес эл.почты.
Место нахождения жилого помещения:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку нужное указать)
(нежилого) жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно строительных работ с _____20__ г. по_____20__г.
Режим производства ремонтно строительных работ с_____ по ____ часов
в _________________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов
семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от__:_
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется
оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе
5. К заявлению прилагаются следующие документы:
1)_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
_______________ на ___ листах;
(нежилое) жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или)
перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________
Подпись лица (лиц), подавшего заявление:
______________ 20__г.
______________ 20__г.
______________ 20__г.
______________ 20__г.
При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем,
указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме _______________20__г
Входящий номер регистрации заявления _____________
Выдана копия описи в получении документов_________20__г. ______
Копию описи получил___________________ 20___г.
(подпись заявителя)____________________________________
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*:
в форме электронного документа;
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотрен
ных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме
электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного
документа).
<<Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в
распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам
государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципаль
ной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представ
ляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или
муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления
организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден
___________________
___________________________________
(подпись заявителя)
(Ф.И.О. заявителя, полностью)
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения
Форма Решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения
Администрация ___________________________
(указать наименование муниципального образования)
от ___ __________ 20___ г.
РЕШЕНИЕ
3
о согласовании переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения
В связи с обращением ________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица заявителя)
переустройство и (или) перепланировку
о намерении провести жилых
(ненужное зачеркнуть)
помещений по адресу: __________________________________________________________
занимаемых (принадлежащих)
______________________________________,
(ненужное зачеркнуть)
на основании: _______________________________________________________________
(вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое (нежилое)
помещение)
____________________________________________________________________________,
по результатам рассмотрения представленных документов принято решение:
1. Дать согласие на _____________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку нужное указать)
жилых помещений в соответствии с представленным проектом (проектной документацией).
2. Установить <*>:
срок производства ремонтно строительных работ с __ _____________
200_ г. по __ _____________ 200_ г.;
режим производства ремонтно строительных работ с _______ по ______
часов в _______________________ дни.
__________________________________________________________________

<*> Срок и режим производства ремонтно строительных работ определяются в соответствии с заявлением. В случае если
орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно строительных
работ, в решении излагаются мотивы принятия такого решения.
3. Обязать заявителя осуществить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в соответствии с проектом
(проектной документацией) и с соблюдением требований _____________
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта
__________________________________________________________________
Российской Федерации или акта органа местного самоуправления, регламентирующего порядок
_________________________________________________________________.
проведения ремонтно строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)
4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно строительных работ и подписа
ние акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке.
5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить
подписанный акт в орган местного самоуправления.
6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на
__________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица органа,
_________________________________________________________________.
осуществляющего согласование)
_________________________________________
(подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)
М.П.
Получил: __ ______ 200_ г. ______________________ (заполняется в
(подпись заявителя или случае
уполномоченного лица получения
заявителей) решения
лично)
Решение направлено в адрес заявителя(ей) __ ____________ 200_ г.
(заполняется в случае направления решения по почте)
___________________________
(подпись должностного лица,
направившего решение
в адрес заявителя(ей))
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения
Форма уведомления о завершении переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
Администрация ___________________________
(указать наименование муниципального образования)
от ____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. (для физических лиц)
наименование заявителя (для юридических лиц)
от ___ __________ 20___ г.
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уведомляю о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Работы по переустройству и (или) перепланировке помещения выполнены на
основании Решения Приемочной комиссии о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения от
_________ ______________.
________________
____________________
(дата)
(подпись)
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения
Форма Акта приемочной комиссии о завершении
переустройства и (или) перепланировки помещения
Администрация _________________________________
(указать наименование муниципального образования)
от _________________________________
_________________________________
_________________________________
Ф.И.О. (для физических лиц)
наименование заявителя (для юридических лиц),
от ___ _____________ 20___ г.
АКТ
О ЗАВЕРШЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ПОМЕЩЕНИЯ
Объект переустройства и (или) перепланировки: ______________________________________
(указывается вид помещения жилое/нежилое)
Адрес: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Приемочная комиссия в составе:
председатель комиссии: ____________________________________________________________________
члены комиссии: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
установила:
1. Работы по переустройству и (или) перепланировке помещения выполнены на основании решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки помещения от ___________ N __________.
2. Предъявленное к приемке помещение соответствует проекту, на основании которого было принято вышеуказанное
решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения.
Решение комиссии:
1. Считать предъявленные к приемке работы по переустройству и (или) перепланировке произведенными в соответствии
с проектом.
2. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризации помещения и внесения изменений в инвентариза
ционную, техническую и учетную документацию.
Члены комиссии (подписи):
_______________________
_________________________________________________
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
_______________________
_________________________________________________
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
_______________________
_________________________________________________
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
________
3
Постановление Правительства РФ от 28.04.2005 266 Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустрой
ства и (или) перепланировки жилого помещения