Х
Х
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Данные на законного представителя:
13. Фамилия, имя, отчество
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
серия
номер
года
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
14. Число, месяц, год рождения
15. Пол
16. Место рождения
17. Место жительства (регистрации)
18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
(республика, край, область, населенный пункт)
(индекс, республика, край, область, населенный пункт)
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
"
"
(кем выдан)
Подпись законного представителя
Регистрационный номер
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Выдан паспорт серии
номер
Паспорт получил
(подпись законного представителя)
20
года (дата его выдачи)
"
"
Дата приема документов
20
г.
"
"
20
г.
"
"
выдан
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
ФИО НЕ МЕНЯЛ
01.01.1981
М
Г. КАЛИНИНГРАД М.О.
М.О. Г. КОРОЛВ, УЛ. БОЛДЫРЕВА, Д. 14 КВ. 300
1111
111111
11
11
2011
ЦЕНТРАЛЬНЫМ ОМ УВД Г. КОРОЛВА М.О.
zp_det_24ob